ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα μιλήσουμε για ένα νεαρό ασθενή 25 ετών , τον Πέτρο που είναι 26 ετών και πρόσφατα μετακόμισε από την Αθήνα στην Καλαμαριά της Θεσσαλονίκης.Αναφέρει ότι έχει αύξηση των κενώσεων μέχρι 5 την ημέρα μαζί με συνοδό κοιλιακό άλγος και γενική κακουχία, αδιαθεσία εδώ και 6 μήνες. Πριν την μετακίμιση του στην Καλαμαριά ο παθολόγος του στην Αθήνα διαπίστωσε οτι πάσχει από αναιμία και του συνέστησε να αυξήσει την πρόσληψη  σιδήρου στην δίαιτα του. Η κατάσταση του φαίνεται να χειροτερεύει και ρωτάει τι του συμβαίνει και πως μπορεί να αντιμετωπιστεί.


ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥΤ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΟΥ ΚΑΝΟΥΜΕ;
ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ;

• Εδώ και πόσο καιρό έχουν αλλάξει οι κενώσεις του;
• Πόσες ήταν οι κενώσεις του πριν να αλλάξουν;
• Πως ακριβώς είναι οι κενώσεις του; είναι υδαρείς; μαλακές; με αίμα; βλεννώδεις; λιπαρές; χλωμές; δύσοσμες; κολλώδεις; 
• Υπάρχει συχνή και ισχυρή επιθυμία για συχνή κένωση;
• Ξυπνάει για να κάνει κένωση;
• Ποια είναι η φύση του κοιλιακού άλγους; 
• Ο πόνος είναι εντοπιζόμενος; διάχυτος;
• Είναι πρώτη φορά που παρουσιάζονται τα συμπτώματα;(1ο επεισόδειο) η υπήρχαν προηγούμενα επεισόδεια;

 ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;

• Το βάρος; είναι σταθερό η έχει μειωθεί;
• Υπάρχουν φλεγμονώδη συμπτώματα; αρθραλγία; εξανθήματα στο δέρμα; οφθαλμολογικές διαταραχές; πυρετός; εφίδρωση;
• Υπάρχει εύκολη κόπωση; κούραση; ανησυχία;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ;

• Καπνίζει; Σταμάτησε πρόσφατα το κάπνισμα; Το κάπνισμα προστατεύει σε ελκώδη κολίτιδα αλλά χειροτερεύει τη νόσο του Crohn
• Πίνει; ποια ποσότητα; την ημέρα την εβδομάδα; η παγκρεατική φλεγμονή και η ατροφία μπορεί να προκληθεί από μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ. Στο τέλος μπορεί να προκληθεί στεατόρροια και δυσαπορρόφηση.
• Καταναλώνει παραιατρικά φάρμακα;
• Ταξίδεψε στο εξωτερικό; μήπως κόλλησε μια λοίμωξη;
• Μήπως κατανάλωσε τροφή η αλκοόλ που μπορεί να προκάλεσε μόλυνση. Χρειάζεται ένα λεπτομερές ιστορικό.
• Είναι σεξουαλικά ενεργός; μήπως κόλλησε σεξουαλικό μεταδιδόμενο νόσημα;
• Υπάρχει παρόμοιο οικογενειακό ιστορικό η διαταραχή εντερικής νόσου;
• Παίρνει φάρμακα; Χρειάζεται ενα λεπτομερές λήψης φαρμάκων.

ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Οι κενώσεις όπως είπαμε είναι συχνότερες από πριν που πήγαινε μια φορά την ημέρα όπως επίσης είναι υδαρείς με μεγάλη ποσότητα βλέννας. Δεν υπάρχει εμφανή ποσότητα αίματος στις κενώσεις. Το βάρος του ασθενούς μας έχει ελλατωθεί κατα 5 κιλά  παρόλο που προσπαθεί να φάει όσο πιο καλά και υγειινά μπορεί. Ο πόνος στην κοιλιά εντοπίζεται κυρίως στον δεξιό λαγόνιο βόθρο , συνεχής και μέτριος σε ένταση. Ο πόνος δεν ανακουφίζεται με την κένωση και δεν πήρε καθόλου αναλγητικά.
Όταν άρχισε να σκέφτεται τα συμπτώματα του κατάλαβε ότι είναι πιο κουρασμένος από ότι συνήθως, έχει επώδυνες αρθρώσεις κυρίως στο γόνατα και στους αγκώνες..Δεν παρατήρησε εξανθήματα στο δέρμα αν και σκέφτηκε ότι έχει πιο συχνά άφθες στο στόμα από ότι συνήθως και επουλώνονται πιο δύσκολα.
Δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ειδικά ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου η κοιλιοκάκης.Δεν καπνίζει και πίνει σπάνια.
Παντρεύτηκε τον τελευταίο χρόνο και για αυτό μετακόμισε από την Αθήνα στην Καλαμαριά γιατι η γυναίκα του είναι διευθύντρια πολυεθνικής εταιρίας. Εκανε ένα γαμήλιο ταξίδι στο Παρίσι και πέρα από αυτό τίποτα.Κάνει μια συνηθισμένη δίαιτα  και είναι ενήμερη ότι μπορεί να κολλήσει σαλμονέλλωση από μη καλά ψημένο κοτόπουλο η αυγά. Εκτός από τη λήψη σιδήρου ο ασθενής δεν πήρε άλλα φάρμακα και δεν ήταν ποτέ σοβαρά άρρωστος.


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

• Ευερέθιστο έντερο;
• Χρόνια παρασιτική λοίμωξη
• Ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος εντέρου
• Εντερική φλεγμονή π.χ φυματίωση , γερσινίωση , αμοιβάδωση
• Μικροσκοπική κολίτιδα
• Κοιλιοκάκη
• Χρόνια παγκρεατίτιδα
• Θυροειδοτοξίκωση
• Χρόνια χρήση καθαρτικών
• Εντεροπάθεια από AIDS
• Εντερικό λέμφωμα
• Νευροενδοκρινικός όγκος π.χ  σύνδρομο Zollinger Ellison

ΤΙ ΣΥΜΠΕΡΑΙΝΟΥΜΕ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ  ΤΟΥ  ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

Η απώλεια βάρους , η αναιμία η κόπωση σε ένα ασθενή που προηγούμενα  ήταν ασυμπτωματικός  κάνει τη διάγνωση του ευερέθιστου εντέρου απίθανη. Η απουσία ταξιδιού σε ενδημική περιοχή κάνει επίσης την γιαρδίαση απίθανη. Δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό παγκρεατίτιδος ούτε κατανάλωση αλκοόλ για να υποστηρίξει τη  διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδος. Δεν υπάρχουν στοιχεία για διατροφικές παρεκτροπές η δυσανεξίας σε τροφές ούτε επίσης ιστορικό κατάχρησης καθαρτικών. Είναι επίσης απίθανο να έχει θυροειδοτοξίκωση γιατι δεν έχει δυσανεξία στη ζέστη η άλλα συμπτώματα της νόσοιυ. Δεν έχει παράγοντες κινδύνου για Aids. Η κοιλιοκάκη και η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου είναι διαφορετικές οντότητες ειδικά όταν ο ασθενής έχει αναιμία , αρθροπάθεια και αφδώδη έλκη.


ΤΙ ΠΕΡΙΜΕΝΕΙ ΚΑΝΕΙΣ ΝΑ ΒΡΕΙ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

• Σημεία αναιμίας;
• Σημεία διατροφικών ελλειμάτων όπως κοιλονυχία; γωνιακή στοματίτιδα;
• Πληκτροδακτυλία που μπορεί να εμφανιστεί σε φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.
• Δερματικό εξάνθημα η προηγούμενο εξάνθημα συνηγορεί για κοιλιοκάκη και μπορεί να συνυπάρχει με οζώδες ερύθημα η γαγγρανώδες πυόδερμα.
• Υπάρχουν έλκη η αφθώδεις διαβρώσεις στο στόμα;
• Υπάρχει φλεγμονή στα μάτια;
• Υπάρχει λεμφαδενοπάθεια;
• Ποιος είναι ο δείκτης μάζας σώματος; ελλειποβαρής είναι σε δυσαπορρόφηση η χρόνια φλεγμονή.
• Υπάρχει ψηλαφητή μάζα; όπως φλεγμονώδης μάζα τελικού ειλεού και τυφλού σε νόσο του Crohn η σε πάχυνση ελίκων εντέρου σε ελκώδη κολίτιδα.
• Υπάρχει διόγκωση ενδοκοιλιακών οργάνων; ειδικά ήπατος; σπληνός; που συνηγορεί ηπατοπάθεια η λεμφοεξελικτική νόσος;
• Υπάρχουν σημεία περιπρωκτικής νόσου του Crohn; ραγάδα; δερματικά ράκη; απόστημα; δρυφάδες;
• Έγινε δακτυλική εξέταση; ραγάδα; αιμορροίδες; μάζα;
• Σιγμοειδοσκόπηση; έλεγχος βλεννογόνου για βλάβες όπως πχ στην ελκώδη κολίτιδα

ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΧΟΥΜΕ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Ο ασθενής μας είναι αδύνατος, χλωμός και έχει πληκτροδακτυλία.Έχει μερικά αφθώδη έλκη κάτω από τη γλώσσα του.. Το δέρμα του είναι φυσιολογικό αλλά οι αγκώνες είναι ευαίσθητοι στην κίνιση. Ο δείκτης μάζς σώματος είναι 17 που είναι παθολογικός. Η ψηλάφηση της κοιλιάς αποκαλύπτει ψηλαφητή κακώς οριζόμενη μάζα στο δεξιό κοιλιακό βόθρο. Η δακτυλική εξέταση είναι φυσιολογική.

ΤΙ ΘΑ ΓΙΝΕΙ ΜΕΤΑ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

Συνοψίζοντας βλέπουμε ότι ο ασθενής μας δεν είναι καλά είναι χλωμός αδύνατος κάνει μαλακές εως υδαρείς κενώσεις και έχει επώδυνη μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Η πιθανότητα να υπάρχει προσβολή του τυφλού η τελικού ειλεού είναι υψηλή και η πιο πιθανή διάγνωση είναι της νόσου του Crohn. Παρόλο αυτά άλλες καταστάσεις μπορούν να μιμηθούν αυτή τη κατάσταση όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου, η φυματίωση της ειλεοτυφλικής περιοχής και σπάνιες λοιμώξεις με μικρόβια όπως η γερσίνια και η αμοιβάδα. Όλα αυτά πρέπει να αποκλειστούν;

ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

ΚΟΠΡΑΝΩΝ;

• Σε ποια κατηγορία ανήκουν τα κόπρανα σύμφωνα με την κάρτα του Bristol;
• Είναι κατηγορίας 1;: κομματιασμένα , σκληρά κόπρανα σαν ξηροί καρποί που αποβάλλονται δύσκολα;
• Είναι κατηγορίας 2; σαν λουκάνικο αλλα διογκωμένα που περνουν δύσκολα;
• Είναι κατηγορίας 3; σαν λουκάνικο αλλα με σπασίματα στην επιφάνεια;
• Είναι κατηγορίας 4; σαν λουκάνικο η σαν φίδι μαλακά και λεία;
• Είναι κατηγορίας 5; κομματιασμένα αλλα μαλακά; που περνουν εύκολα;
• Είναι κατηγορίας 6 ; μαλακές κανώσεις με βλέννες;
• Είναι κατηγορίας 7; τελείως υδαρείς;
• Ποιος είναι ο όγκος των κοπράνων την ημέρα; κανονικά 200 ml
• Ποια ειναι η μακροσκοπικη εμφάνιση; υπάρχει αίμα η βλέννα; τότε μπορεί να υπάρχει φλεγμονή η νεοπλασία.
• Ποια είναι η μικροσκοπικη εμφάνιση; υπάρχουν ερυθρά; λευκά αιμοσφαίρια;παρουσία λίπους που συνηγορεί για παγκρεατική ανεπάρκεια η κοιλιοκάκη. Παρασιτολογική κοπράνων;
• Καλλιέργεια κοπράνων; σαλμονέλλωση;

ΑΙΜΑΤΟΣ;

• Γενική αίματος: για ανεύρεση αναιμίας και εάν είναι μικροκυτταρική μπορεί να υποδηλώνει καρκίνο παχέος;, κοιλιοκάκη;  η χρόνια φλεγμονώδη νόσο; εάν είναι μακροκυτταρική μπορεί να υποδηλώνει νόσο της νήστιδος: γιαρδίαση γαστρική νόσος:κακοήθη αναιμία, σύνδρομο Zollinger Ellison η νόσος του τελικού ειλεού:νόσος Crohn , γιαρδίαση, φυματίωση.
• Αυξημένα λευκά; μπορεί να υποδηλώνει λοίμωξη
• Αυξημένα αιμοπετάλια; μπορεί να υποδηλώνει χρόνια φλεγμονή η υποσπληνισμός που έχει σχέση με κολοιοκάκη.
• Έλεγχος ηλεκτρολυτών σε χρόνια διάρροια;
• Αυξημένα ηπατικά ένζυμα; μπορεί να ανέβουν σε κοιλιοκάκη; σε νόσο Crohn;
• Αυξημένα χολοστατικά ένζυμα; μπορεί να ανέβουν σε νόσους χοληφόρων, παγκρέατος.
• CRP; ανεβαίνει σε φλεγμονώδεις καταστάσεις όπως Crohn και εντερική φλεγμονή. Είναι συνήθως φυσιολογική σε κοιλιοκάκη. Μπορεί να είναι φυσιολογική σε ελκώδη κολίτιδα η σε κακοήθεια στα αρχικά στάδια.

ΤΙ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

• ASCA: ειδικά αντισώματα στη νόσο Crohn
• anti-EMA και anti-tTgA για την κοιλιοκάκη
• αμυλάση σε οξεία πακγκρεατίτιδα  οριακά αυξημένη η φυσιολογική σε χρόνια

ΤΙ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

• Διακοιλιακός υπέρηχος; έλεγχος της μάζας είναι απόστημα; υπάρχει χολολιθίαση; υπάρχει διαταρχή στο πάγκρεας;
• Απλή ακτινογραφία κοιλίας; απόφραξη; διάταση παχέος; διάτρηση; τοξικό μεγάκολο;
• Βαριούχο γεύμα; εντερόκλυση; για απεικόνιση λεπτού εντέρου;
• Αξονική τομογραφία; μαγνητική; με κατάποση σκιαστικού για σωστή απεικόνιση εντέρου και αποκλεισμό Crohn , ελκώδους κολίτιδος και καρκίνου παχέος

ΤΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

• Οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση και λήψη ιστοτεμαχίων από λεπτό έντερο για αποκλεισμό κοιλιοκάκης η νόσου Crohn
• Πλήρης κολονοσκόπηση και ειλεοσκόπηση με λήψη ιστοτεμαχίων για αποκλεισμό παθήσεων όπως νόσου Crohn, εντερικής φυματίωσης, ελκώδους κολίτιδος η καρκίνου παχέος εντέρου.Οι βιοψίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μικροβιολογικές παραιτολογικές η ιολογικές εξετάσεις.

ΤΕΛΙΚΑ ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Ο ασθενής μας έχει μικροκυτταρική αναιμία. Έχει χαμηλό σίδηρο , οριακά επίπεδα Β12 και   φυσιολογικό φυλλικό οξύ . Τα επίπεδα της CRP είναι αυξημένα 30mg/l. Οι υπόλοιπες εξετάσεις αίματος είναι φυσιολογικές. Τα anti-tTgA είναι φυσιολογικά ενώ asca δεν μπόρεσε να κάνει. Ο υπέρηχος έδειξε πιθανή μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο.. Η υπόλοιπη εξέταση ήταν φυσιολογική.
Η οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση ήταν φυσιολογική ενώ η κολονοσκόπηση έδειξε μερικά φλεγμονώδη στοιχεία στο τυφλό αλλά η ειλεοσκόπηση έδειξε βαθιά  και στρόγγυλα έλκη με βλεννοπυώδες εξίδρωμα. Οι βιοψίες από τα έλκη τεκμηρίωσαν τη διάγνωση της νόσου του Crohn με λίγα κοκκιώματα στον υποβλεννογόνλιο χιτώνα. Δεν βρέθηκαν βάκιλλοι η μυκοβακτηρίδια στην καλλιέργεια μετά από 6 εβδομάδες.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΙΟ ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

Η πιο πιθανή διάγνωση είναι αυτή της νόσου Crohn λεπτού εντέρου χωρίς να αποκλειστεί  και η χρόνια λοίμωξη 100%.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ;

• Διακοπή καπνίσματος που επιδεινώνει τη  νόσο και κάνει τη θεραπεία ανθεκτική.
• 5 ASA(5 αμινοσαλικυλικά) που δρουν τοπικά στον τελικό ειλεό και παχύ έντερο με μέτρια αποτελεσματικότητα που είναι καλύτερη στην ελκώδη κολίτιδα
• Κορτικοειδή σε μέτρια η σοβαρή νόσο σε μεγάλες δόσεις για μικρό διάστημα με προοδευτική μείωση σε μερικές εβδομάδες με καλή αποτελεσματικότητα
• Σε σοβαρή νόσο χορηγείται ενδοφλέβια σε νοσοκομείο και μπορεί να συνδυαστεί με ένεμα 2 φορές την ημέρα.
• Σε μέτρια νόσο χορηγείται από το στόμα πρεδνιζολόνη 40 mg/d για 1 εβδομάδα μετά 30mg/d μετά 20 mg/d μετά 10 mg/d και μετά 5 mg/d όλες οι δόσεις μείωση ανα εβδομάδα.
• Μεγάλες δόσεις για μεγάλο διάστημα μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες όπως αλλαγές στη διάθεση διαταραχή ύπνου, αύξηση βάρους, ακμή , σακχαρώδη διαβήτη και μακροχρόνια οστεοπόρωση. Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί και να χορηγηθεί ασβέστιο και βιταμίνη D για πρόληψη οστεοπόρωσης
• Η βουδεσονίδη είναι κορτικοειδές που μεταβολίζεται γρήγορα από το ήπαρ δεν έχει τόσες παρενέργειες και μπορεί να χρησιμοποιειθεί για μεγαλύτερο διάστημα από ότι γη πριδνιζολόνη.
• Η νόσος μπορτεί να μπει σε ύφεση με κορτικοειδή αλλά να υποπτροπιάσει με την μείωση η τη διακοπή της θεραπείας. Αν έχουμε συχνές υποτροπές η η νόσος είναι ανθεκτική στα κορτικοειδή περνάμε σε 3η γραμμή θεραπείας.
• Τα ανοσοτροποποιητικά όπως είναι η αζαθειοπρίνη και η μερκαπτοπουρίνη είναι η 3η γραμμή θεραπείας. Εμποδίζουν τη σύνθεση του DNA και έτσι τη παραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων  στον μυελό. Ετσι ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται σε τακτική βάση παρακολουθώντας την ηπατική του λειτουργία και τη γενική του αίματος. Η μεθοτρεξάτη δεν πρέπει να δίνεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας γιατί μπορεί να κάνει γενετικές ανωμαλίες.
• Οι βιολογικοί παράγοντες είναι η 4η γραμμή θεραπείας και χρησιμοποιείται  σε ασθενείς που δεν απαντουν η δεν ανέχονται τις προηγούμενες θεραπείες. Το 1ο από τα φάρμακα αυτά που βγήκε στην αγορά το infliximab είναι ένα χιμαιρικό ανάλογο ανατισώματος anti-TNF-a . Είναι πολύ αποτελεσματικό στην πρόκληση και στη διατήρηση της ύφεσης αλλά μπορεί να εμφανιστούν αλλεργικές αντιδράσεις που ξεπερνιούνται με τη χορήγηση νεότερων όπως adalimumab.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις μέτριας η σοβαρής βλάβης  που είναι υψηλού κινδύνου μη ανταπόκρισης στην κλασσική αγωγή είναι προτιμότερο να κάνουμε την step-down θεραπεία ξεκινώντας από ανασοτροποποιητικά η βιολογικούς παράγοντες  και καταλήγοντας σε πιο απλά φάρμακα.
• Σε ορισμένες ειδικά επείγουσες περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει χειρουργική εκτομή που όμως δεν είναι οριστική θεραπεία όπως στην ελκώδη κολίτιδα.

ΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΣΥΜΒΕΙ ΣΕ ΕΠΟΜΕΝΟ ΣΤΑΔΙΟ;

Περίπου 80% των ασθενών με νόσο του Crohn κάποια στιγμή θα χρειαστεί να κάνουν χειρουργική επέμβαση  σε αντίθεση με την ελκώδη κολίτιδα που είναι 20%.. Περίπου 90% οι ασθενείς με νόσο Crohn θα μπούν σε ύφεση ενώ 10% θα χρειαστούν συμπληρωματική θεραπεία. 5% θα πάρουν βιολογική θεραπεία.Οι ασθενείς με νόσο Crohn έχουν μειωμένο προσδοκώμενο επιβίωσης σε σχέση με φυσιολογικά άτομα σε αντίοθεση με ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα που έχουν φυσιολογικό προσδωκόμενο χρόνο επιβίωσης.

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα μιλήσουμε για μια ασθενή 45 ετών , την Κατερίνα που είναι καθηγήτρια σε σχολείο μέσης εκπαίδευσης. Προσήλθε αναφερόμενη ναυτία, εμετό και διαρροικές κενώσεις. Επίσης έχει διάχυτο κοιλιακό άλγος στο υπογάστριο. Μοιάζει να είναι λίγο αφυδατωμένη.


ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ;
ΕΙΝΑΙ ΟΞΕΙΑ Η ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΟΣ;

• Ποια είναι η διάρκεια της νόσου;
• Πόσο γρήγορα ξεκίνησε; ξαφνικά; προοδευτικά;
• Τι ξεκίνησε πρώτα; η ναυτία και ο εμετός; η κοιλιακή δυσφορία; η οι μαλακές κενώσεις;Πως εξελίχτηκε στη πορεία του χρόνου;
• Μια οξεία έναρξη; υποδηλώνει λοιμώδη αιτιολογία. Πρέπει να αναζητηθεί λοιμώδης αιτιολογία.

ΝΑΥΤΙΑ ΚΑΙ ΕΜΕΤΟΣ

• Ποια είναι η συχνότητα του εμετού;
• Ποιο είναι το χρώμα και η σύσταση; τροφώδης; χολώδης; κοπρανώδης; καφεοειδής; αιματηρή;

ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

• Εντόπιση;
• Αντανάκλαση;
• Ένταση;
• Συχνότητα;
• Φύση του πόνου;
• Ανακουφίζεται από;
• Χειροτερεύει από;
• Σπασμός;
• Διάταση;
• Φλεγμονή;

ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

• Χρώμα κοπράνων;
• Σύσταση κοπράνων;
• Συχνότητα κενώσεων;
• Υδαρείς;
• Αιματηρές;
• Βλεννώδεις;
• Νυκτερινές;
• Τεινεσμός;
• Αίσθημα ατελούς κένωσης;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;

• Πυρετός; εφίδρωση; ρίγος; σαν αποτέλεσμα λοίμωξης η φλεγμονής.
• Πονοκέφαλος; φωτοφοβία δυσκαμψία αυχένα; μπορεί να υποδηλώνει ιογενής η βακτηριακή μηνιγγίτιδα
• Μυαλγία;  πυρετός; πονοκέφαλος; συχνά σε σιγγέλωση, λοίμωξη από καμπυλοβακτηρίδιο, η γερσινίωση.
• Δίψα; ζάλη; λιποθυμική τάση; σε περίπτωση αφυδάτωσης;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ;

• Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο; με πορφυρικό εξάνθημα
• Οζώδες ερύθημα σε λοίμωξη από καμπυλοβακηρίδιο η γερσινίωση;
• Δυσκαμψία αρθρώσεων; πόνος στις αρθρώσεις;  ερυθρότητα και κνησμός στα μάτια; πόνος στα μάτια; δυσφορία και συχνοουρία στην ούρηση;  μπορεί να υποδηλώνει  το σύνδρομο Reiter η αντιδραστική αρθρίτιδα μετά βακτηριακή δυσεντερία με αρθραλγία, επιφυκίτιδα και ουρηθρίτιδα. 
• Συμμετρική αδυναμία η μουδιάσματα στα χέρια και στο άνω μέρος του σώματος; μπορεί να υποδηλώνει το σύνδρομο Guillain Barre μετα από λοίμωξη απο καμπυλοβακτηρίδιο.
• Υπάρχει δύσπνοια; επείγουσα εισαγωγή σε νοσοκομείο.

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ;

• Ηλικιωμένοι;
• Νήπια;
• Ανοσοκατασταλμένοι;
• μεταμοσχευμένοι;
• χημειοθεραπεία;
• υπογαμμασφαιριναιμία;
• υποσπληνισμός;
• ολική γαστρεκτομή;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ;

• Φλεγμονώδης νόσος εντέρου;
• Μεταμόσχευση οργάνου;
• Ανοσοκαταστολη;
• Εγχείρηση σπλήνα η στομάχου;

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ;

• Ανοσοκατασταλτική αγωγή;: στεροειδή; χημειοθεραπεία; βιολογικοί παράγοντες;
• Αντιβιοτική αγωγή τις τελευταίες εβδομάδες/μήνα; Η λοίμωξη από κλωστηρίδιο το δύσκολο σχετίζεται με λήψη αντιβίωσης και προκαλεί ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα.
• Λήψη κατασταλτικών του οξέος; η γαστρική οξύτητα  προσφέρει μερική προστασία ενάντια σε λοιμώξεις και η απώλεια οξύτητας κάνει τους ασθενείς πιο ευπαθείς.

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Επαφή με άτομα που είχαν τα ίδια συμπτώματα; με άτομο που είναι σε ίδρυμα; 
• Ταξίδι σε εξωτερικό πρόσφατα; που; ήταν άρρωστος κάποιος εκεί; Η Αφρική η Μέση Ανατολή και η Νότια Αμερική είναι πηγή λοίμωξης για διάφορα μικρόβια, ιούς και πρωτόζωα.
• Λήψη τροφής που ετοιμάστηκε με μολυσμένο νερό; Μη μαγειρεμένα επαρκώς κρέας η αυγό; η μη παστεριωμένο γάλα; Υποπτο φαγητό από καντίνα από ντελίβερι;
• Υπάρχει καλή υγειινή χεριών;

ΤΙ ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ;

Η ασθενής μας περιγράφει ίτι τα συμπτωματα ξεκίνησαν ξαφνικά μέσα σε 24 ώρες. Αισθάνθηκε ξαφνικά ναυτία και μετά έκανε εμετό. Ο πόνος της είναι στην άνω κοιλιά και είναι κωλικός σε χαρακτήρα. Μετά έκανε διαρροικές κενώσεις μέσα σε λίγες ώρες που είναι υδαρείς χωρίς αίμα. Έκανε κένωση ανα ώρα τις τελευταίες 5 ώρες. Αισθάνθηκε ζεστή και ιδρωμένη και παράλληλα με πόνους σε όλο της το κορμί. Δεν υπήρχαν άλλα συστηματικά συμπτώματα.
Από το ιστορικό της έχει υστερεκτομή χωρίς άλλα ιατρικά προβλήματα. Δεν παίρνει άλλα φάρμακα.. Δεν καπνίζει και πίνει ελάχιστα σε κοινωνικές εκδηλώσεις.
Αναφέρει οτι βγήκε έξω με τον σύζυγο της σε κινέζικο εστιατόριο πριν 2 ημέρες , έφαγε το ίδιο φαγητό με αυτόν που δεν είχε συμπτώματα. Τα δύο της παιδιά που πηγαίνουν σε τοπικό σχολείο ήταν καλά.. Πριν 3 μήνες ταξίδεψε στη μέση Ανατολή και έμεινε σε μια ξαδέλφη της για 1 μήνα.. Επίσης πήρε αντιβίωση για μια κυστίτιδα πριν 2 εβδομάδες και η οποία έχει υποχωρήσει εντελώς.


ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΨΑΧΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

• Υπάρχουν ευρήματα συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης(SIRS); η σήψης; υποθερμίας; ειδικά σε ηλικιωμένους η πυρετός> 37,5 C ταχυκαρδίας>100 σφύξεις/min συστολική πίεση< 90/min ορθοστατική υπόταση >20 mmHg;
• Αφυδάτωση; ξηρότητα βλεννογόνου; μειωμένη σπαργή δέρματος; 
• Κοιλιακή ευαισθησία; αναπηδώσα; σύσπαση; υποδηλώνει τοξικό μεγάκολο.
• Εντερικοί ήχοι; μειωμένοι; αυξημένοι;
• Ψηλαφητή μάζα; απόστημα;
• Δακτυλική; κοπρόσταση; φρέσκο αίμα; ψηλαφητή μάζα;
• Επιφυκίτιδα; Σκληρίτιδα ματιού;
• Αρθρίτιδα;
• Πορφυρικά εξανθήματα;
• Νευρολογική εξέταση; δυσκαψία;

ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΧΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Στην κλινική εξέταση έχει ταχυκαρδία 120 σφύξεις/min και πυρετό 38,6. Είναι αφυδατωμένη με ξηρούς βλεννογόνους και μειωμένη σπαργή δέρματος. Υπάρχει γενικευμένη ευαισθησία και αναπηδώσα ευαισθησία αλλά όχι σύσπαση. Οι εντερικοί ήχοι είναι παρόντες. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική.


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

• Τροφική δηλητηρίαση;
• Ιογενής γαστρεντερίτιδα;
• Διάρροια ταξιδιωτών;
• Λοίμωξη με κλωστηρίδιο το δύσκολο;
• Σκωληκοειδίτιδα;

ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;
ΚΟΠΡΑΝΑ

• Μικροσκοπική εξέταση; αίμα και λευκά υποδηλώνουν φλεγμονή.Ανακάλυψη αμοιβάδας.
• Καλλιέργεια; για μικρόβια και γιάρδια
• Παρασιτολογική;
• Εξέταση για κλωστηρίδιο; 3 δείγματα

ΑΙΜΑ

• Γενική αίματος: χαμηλά αιμοπετάλια; παράταση χρόνου προθρομβίνης;  αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο  αυξημένα λευκά; λοίμωξη  
• αυξημένη ουρία και κρεατινίνη; σε νεφρική ανεπάρκεια η αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο
• υποκαλιαιμία; υπομαγνησιαμία; διαρροια
• υπερνατριαιμία; αφυδάτωση
• υπολευκωματιναιμία; σήψη
• αυξημένη ALT; ισχαιμική ηπατίτιδα
• αυξημένη ALT και αυξημένη ALP; σήψη
• αυξημένη CRP;

ΟΥΡΑ

• αίμα; πρωτείνη; νεφρική ανεπάρκεια

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

• οίδημα βλεννογόνου; σήψη 
• διάταση εντέρου; τοξικό μεγάκολο

ΟΡΘΟΣΙΓΜΟΕΙΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

• μακροσκοπική εμφανιση; φλεγμονώδη η ψευδομενβρανώδη κολίτιδα
• ιστολογική εξέταση; σε μη ανταπόκριση σε συμπτωματική αγωγή.

ΕΝΩ ΠΕΡΙΜΕΝΟΥΜΕ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΤΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΝΟΥΜΕ;

• Ενυδάτωση; είτε ενδοφλέβια η από το στόμα
• Αντιμετικά; μετοκλοπραπαμίδη η δομπεριδόνη
• Αντιπυρετικά; παρακεταμόλη
• αντισπασμωδικά; buscopan
• Αντιβιοτικά; σε εμπύρετη γαστρεντερίτιδα αφου προηγηθεί εάν δυνατό καλλιέργεια σιπροφλοξασίνη 500 mg 3 φορές την ημέρα για 5 ημέρες εάν η θεραπεία ξεκινήσει νωρίς περιορίζει τις ημέρες της διάρροιας για 1-2 τουλάχιστον.

ΤΙ ΑΛΛΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ;

• Απομόνωση της ασθενούς και καλή υγιεινή π.χ πλύσιμο χεριών  μάσκα κλπ
• Πλύσιμο με σαπούνι τα χέρια. από μέρους της ασθενού.
• Αποφυγή παραγόντων που εμποδίζουν τη διάρροια όπως λοπεραμίδη γιατί εμποδίζουν την αποβολή τοξινών απο το γαστρεντερικό σύστημα.

ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

Η γενική αίματος έδειξε λευκωκυττάρωση 17000 και η CRP 56mg/l. Η νεφρική της λειτουργία ήταν φυσιολογική αν και το κάλιο της ήταν χαμηλό Κ 3 mmol/l. Οι υπόλοιπες εξετάσεις αίματος ήταν φυσιολογικές. Η ακτινογραφία κοιλίας δεν έδειξε οίδημα βλεννογόνου η τοξικό μεγάκολο. Η καλλιέργεια κοπράνων αναμένεται.

ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ;

• Ενυδάτωση με συμπλήρωση καλίου(N/S 0,9% με 40 mmol KCL
• Ενυδάτωση από το στόμα
• Αντιεμετικά
• Αντιπυρετικά μέχρι 1 gr επί 4 φορες την ημέρα
• Επανέλεγχος εάν η διάρροια επιμένει πέραν της εβδομάδος
• Παραμονή στο σπίτι.

ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ;

Σαλμολλένωση

ΤΙ ΕΓΙΝΕ ΣΤΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑ;

Η ασθενής ενημερώθηκε ότι μπορεί να παρουσιάσει στο μέλλον ευρέθιστο έντερο η φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και χορηγήθηκε αντιβίωση. Η ασθενής πήγε καλά και επέστρεψε στην εργασία της 1 εβδομάδα μετά. Παράλληλα ενημερώθηκε και το εστιατόριο για έλεγχο των προιόντων του.